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患者さまのご紹介について

当院は予約制ですので、ご予約が必須となります。下記に「患者さま紹介フォーム」をご用意しておりますので、ご記入の上、送信をお願いいたします。内容の確認ができましたら、当院よりご紹介下さった動物病院様または飼主様へ直接、ご予約日程についてご連絡させていただきます。
初めての診察ご予約は、平日(月・水・木)の9:00〜12:00と16:00〜18:00となっております。

貴院での検査結果につきましては、飼主様にご持参いただくか、FAX(072-245-9872)にてお送りいただきますようお願いいたします。

ご紹介いただきました動物病院様には、ご希望の連絡方法(TEL, Fax, E-mail)にて当院での診療結果のご報告をさせていただきます。

患者さまのご紹介について

    1.紹介病院さま情報

    必須 病院名

    必須住所

    必須 TEL/FAX

    必須E-mail

    2.飼主様情報

    必須飼主様氏名

    必須TEL

    3.紹介症例情報

    必須ペット名

    任意 年齢

    任意 性別

    4.ご連絡方法

    必須予約日時に関する連絡方法

    必須ご報告方法

    5.紹介目的と現在の投薬内容・その他の問合せ

    任意